La prévention et la gestion

Ce que disent les Canadiens

Le nombre croissant de cas de maladies chroniques démontre que le modèle de « réparation » seul ne fonctionne pas. L’Institut canadien d’information sur la santé rapportait en 2009 que :

• près de 49 % des Canadiens présentant une ou deux maladies chroniques rapportaient parler « rarement ou jamais » avec leur médecin au sujet de mesures précises à prendre pour améliorer leur santé;

• des personnes présentant une des sept maladies chroniques reconnues au Canada ou plus, 40 % affirmaient ne pas avoir de plan de traitement avec leur fournisseur de soins de première ligne au cours de la dernière année;

• qu’on n’avait pas surveillé annuellement le poids du quart des Canadiens souffrant de diabète, de cardiopathies, d’hypertension ou d’AVC.

Pourquoi cet enjeu est-il important pour les infirmières et les infirmiers?

L'augmentation de la prévalence des maladies chroniques au Canada aura des répercussions sur le travail de nombreux infirmières et infirmiers, qu'ils travaillent dans des établissements ou au sein de la communauté. Il faut élaborer des stratégies de prévention plus efficaces et offrir un suivi plus fréquent et un plus grand soutien aux patients et à leurs familles, afin de les aider à prendre en charge leur état de santé. Le personnel infirmier canadien doit réévaluer son rôle et sa formation afin de s'assurer qu'il est bien préparé à faire face à ces défis.

Les IA et les IP au Canada travaillent avec la population pour prévenir et gérer les maladies chroniques. Ces infirmières et infirmiers :

• travaillent dans tous les secteurs, soit avec les décideurs, les ingénieurs, les environnementalistes, les experts en condition physique, les directions pour l’innocuité alimentaire, les nutritionnistes et les organisations en santé communautaires;

• travaillent au soutien de la santé et à la coordination des cas présentant de grands besoins;

• travaillent à la résolution des problèmes liés à une maladie et au processus décisionnaire de la santé;

• travaillent à améliorer les habiletés en autogestion;

• utilisent l’approche de justice sociale et s’attardent aux déterminants sociaux de la santé comme le logement, l’apport financier, l’accès à des aliments sains et aux loisirs;

• travaillent à influer sur l’environnement où vivent les personnes;

• appuient les comportements sains (la littératie en santé, les meilleurs choix et des programmes efficaces).

La prévention, en premier lieu, et la prise en charge efficace lorsqu'elles se manifestent sont les deux plus grands défis posés par les maladies chroniques. Il s'agit de deux défis à long terme qui pourront être surmontés plus adéquatement par l'établissement d'une relation permanente et efficace entre le fournisseur de soins de santé et le patient qui sera basée sur le respect mutuel, la confiance et les interventions appropriées. Le cadre de soins primaires est l'endroit où s'établit le plus souvent cette relation à long terme et où se produit l'intervention. Les soins secondaires et tertiaires représentent des occasions de traitement et d'interventions plus courtes à des moments où le patient peut être très réceptif (habituellement au moment de la manifestation d'un problème de santé ou de la détérioration d'un état de santé).

En tant que membres d'équipes interprofessionnelles en collaboration, les infirmières et infirmiers ont d'importants rôles à jouer dans la prévention et la prise en charge des maladies chroniques :

• Les infirmières et infirmiers sont habituellement les premiers points de contact avec les patients – et les plus stables.

• Les infirmières et infirmiers sont habituellement les mieux placés pour recueillir des renseignements sur les antécédents familiaux du patient ainsi que pour déterminer les facteurs sociaux, culturels et économiques qui peuvent être importants pour l'élaboration d'une intervention.

• Les infirmières et infirmiers sont fréquemment en mesure d'utiliser leurs aptitudes en éducation sanitaire pour aider les patients à élaborer des stratégies de prévention et de prise en charge qui sont adaptées à leur situation personnelle ou familiale et qui utilisent à bon escient les ressources communautaires.

• Les infirmières et infirmiers sont formés pour dispenser des services d'évaluation, des soins permanents, de l'éducation et du soutien aux familles.

• Les infirmières et infirmiers jouent un rôle important dans l'intervention pour les personnes atteintes d'une maladie chronique et celles qui vivent auprès d'elles.

Les innovations en soins infirmiers

En 2007, des IP ont ouvert une clinique à Sudbury, en Ontario, soit la première du genre au Canada pour une population avoisinante estimée à 30 000 personnes sans fournisseur de soins de santé traitant.

L’équipe d’IP et d’autres professionnels de la santé offrent des soins de santé de première ligne à quelques milliers de patients (Heale et Butcher, 2010) qui, autrement, ne recevaient des soins que dans les unités d’urgence ou les cliniques sans rendez-vous. Les IP de cette clinique font l’examen physique, traitent les problèmes de santé courants et les blessures, demandent des examens radiologiques et de laboratoire et d’autres tests diagnostiques, prescrivent des médicaments et suivent les patients présentant des maladies chroniques (Young, 2009).

Une étude faite en 2009 a démontré que les patients géraient mieux leurs maladies chroniques quand une ou un IP veillait à leurs soins (Russell et coll., 2009). Une recherche sur des patients présentant de l’hypertension et le diabète de type 2 a démontré de meilleurs résultats pour les patients suivis par une ou un IP et une équipe médicale que par un seul médecin (Litaker et coll., 2003).

Le Programme pour la santé cardiaque des femmes du Centre universitaire de santé McGill à Montréal, au Québec, améliore l’accès pour les femmes à risque élevé de cardiopathie. Les infirmières munies d’une formation avancée en soins cardiaques travaillent avec l’équipe de cardiologues, un entraîneur en conditionnement physique et une nutritionniste pour offrir aux patients une évaluation générale de leur condition cardiaque, des stratégies de prévention des risques, un plan de traitement et un suivi serré pour soutenir la prévention et la gestion de la cardiopathie. Certaines patientes de la clinique présentaient de l’hypertension non diagnostiquée ou mal traitée, un taux de cholestérol élevé ou d’autres problèmes chroniques de santé. Certaines patientes géraient mal les facteurs de risque de cardiopathie. La rétroaction des clientes est favorable, surtout pour ce qui est de l’approche infirmière et de l’attention portée aux habitudes de vie (Wray, 2010).

Les IA et les IP de première ligne dans les nouvelles cliniques canadiennes de Burnaby et de Surrey en Colombie-Britannique travaillent avec des médecins et d’autres membres de l’équipe pour aborder les besoins de santé des immigrants présentant des maladies chroniques. Nous estimons que près de 70 % des immigrants de la clinique de Burnaby souffrent de diabète (Woods, 2008). Les infirmières veillent à dépister rapidement et à gérer le diabète et d’autres problèmes de santé par le dépistage, le counseling et les demandes de consultations médicales. Ces infirmières et infirmiers et les membres de l’équipe offrent des soins de première ligne à près de mille nouveaux immigrants et coordonnent des demandes de consultation vers d’autres ressources pour aider l’immigrant à s’adapter à la vie au Canada (T. Armstrong, communication personnelle, 30 novembre 2010).

La clinique de gestion des maladies chroniques (Complex Chronic Disease Management Clinic) de Calgary en Alberta, cherche à améliorer la gestion des maladies et à réduire le taux de réadmissions hospitalières au moyen d’une démarche intégrée des soins. Les infirmières et infirmiers, les médecins et les pharmaciens font partie de l’équipe interdisciplinaire qui aborde l’aspect médical, social, des habitudes de vie et d’autres facteurs qui affectent les résultats en santé. La fin de la première année du projet pilote de 2009 a permis la comparaison des admissions à l’hôpital et la durée du séjour au cours des 90 jours avant toute intervention avec la période de 90 jours à la suite de l’intervention. Les résultats démontraient que le total des admissions à l’hôpital avait diminué de 24 % et que la durée du séjour-lit avait diminué de 51 % (Conly et coll., 2009).

Dirigée par une infirmière autorisée, le centre de recherche collaborative, l’Institute for Healthy Living and Chronic Disease Prevention, de l’Université de la Colombie-Britannique dans l’Okanagan, incite et appuie la recherche liée à la promotion de la santé basée sur des déterminants affectant les comportements sains, les saines habitudes de vie, la prévention des maladies chroniques en abordant les facteurs de risque comme l’usage du tabac. Les recherches actuelles portent sur la réduction de l’usage du tabac, la vie active, la promotion du bien-être, la saine alimentation et le vieillissement en santé (Université de la Colombie-Britannique, 2011).

Que peuvent faire les infirmières et infirmiers à ce sujet?

• S'assurer que le patient, sa famille et d'autres professionnels de la santé comprennent le diagnostic et le traitement et savent où obtenir de plus amples renseignements sur cette maladie chronique.

• Écouter les patients et collaborer avec eux. En fin de compte, ce sont eux qui vivent avec la maladie.

• Travailler avec les membres de la communauté et les patients afin de veiller à ce que les services appropriés soient offerts tant dans les institutions qu'au sein de la communauté. Si des services communautaires adéquats ne sont pas accessibles, le rôle de l'infirmière ou infirmier consiste alors à faciliter et à intervenir.

• Tenir compte des déterminants sociaux de la santé (p. ex. le revenu, l'emploi, la scolarité, l'isolation géographique, l'exclusion sociale) dans l'évaluation et le traitement des clients qui souffrent d'une maladie chronique.

• Se renseigner sur les pratiques complémentaires offertes aux patients afin de les aider à composer avec les maladies chroniques actuelles ou à les prévenir. Déterminer les pratiques complémentaires auxquelles les patients ont recours, le cas échéant, et évaluer les répercussions qu'elles peuvent avoir sur d'autres traitements.

• Se battre pour obtenir des investissements plus importants au chapitre de la promotion de la santé et des soins préventifs. Appuyer l'élaboration d'une approche intégrée à la prévention des maladies chroniques qui se penche sur les facteurs de risques importants les plus courants et qui intègre les programmes des secteurs de soins primaires, secondaires et tertiaires en matière de prévention et de promotion de la santé et les programmes connexes d'autres disciplines.